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尿瘺治療措施

時間:2008-12-01 17:03:07 來源: 互聯網

  以手術為主,即使是因癌腫或結核所致者,也應先行病因治療,待病情好轉后于適當時間行手術修補。

  一、非手術治療  分娩或手術后不久出現的膀胱陰道瘺,且瘺孔較小,可安置導尿管,持續開放;形成不久的輸尿管陰道瘺,可試行膀胱鏡插入輸尿管導管。如為輸尿管腹腔瘺,則宜經陰道開放引流尿液。在這些情況下,還應給予有效抗生素控制感染,則瘺孔有自然愈合的可能。結核性瘺孔或局部癌腫所致尿瘺,應針對病因治療,小瘺孔也可能攣縮自愈;不能自然愈合者,可在3~6個月或更長時間后行修補術。

  二、手術治療  絕大多數瘺管需手術治療。手術治療時應注意以下幾個問題:

 。ㄒ唬┦中g的時間要適當:時間的選擇則依形成瘺的原因而定。新鮮的創傷性瘺(如外傷、產科手術損傷、婦科手術損傷)均應爭取立即進行。至于因滯產或化學性損傷致瘺,應自瘺發生之日起,等待3~6個月進行,這時炎癥消退,組織愈合力好。然而等待之日使患者遭受漏尿之苦,故不少醫務工作者尋求更快的處理方法。如瘺發生后即給予抗生素及強的松(5mg,每日3次)10~20天,然后行瘺修補獲得滿意效果。所以,可根據具體情況,不必一律等待3~6個月。手術必須在月經干凈3~7天進行。第一次瘺修補失敗,二次進行時,時間選擇的原則同第一次。

  尿瘺合并膀胱結石,是否與膀胱切開取石同時修補,應視膀胱粘膜有無水腫、感染而定。無炎癥者可同時進行修補。否則,應等待炎癥、水腫消退后再進行。

  尿瘺合并妊娠者,宜產后月經恢復后修補。

 。ǘ┬g前準備要充分:除對患者全身和瘺的局部詳細檢查及思想準備外,還需:

  1.患者多有外陰部大腿內側皮炎,應提早行1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,坐浴后患部涂擦氧化鋅油膏。無炎癥者也宜常規坐浴3天。

  2.合并膀胱炎、膀胱粘膜外翻或膀胱結石者,術前應注射青霉素、鏈霉素控制感染,待炎癥消退后1~2周進行手術。

  3.老年或閉經患者宜給乙菧酚0.5mg/日或二酚已烷3mg/d,共1周,使陰道上皮增厚以利分離縫合。

  4.可的松的應用:腎上腺皮質激素可以減輕局部炎癥反應、縮小瘺孔并軟化瘢痕,同時應用抗生不經控制感染,可提早修補瘺孔。

  5.術前兩天進少渣飲食,術前晚及當日清晨,給予灌腸。

 。ㄈ┦中g途徑選擇要得當:手術途徑選擇,宜根據瘺孔性質、部位、大小及技術熟練程度、輔助手術的選用及婦科或泌尿外科醫生的習慣途徑而定。就婦科醫生而言,絕大多數膀胱瘺以經陰道途徑為宜,輸尿管瘺宜經腹途徑。

  1.經陰道手術:早在100多年前,美國Sims第一位用手術治愈膀胱陰道瘺。當時他采用膝-胸臥位(knee-chest),牽拉后陰道壁暴露手術野,并用銀線縫合。以后的實踐證明,多數尿瘺經陰道手術是最適宜的、簡單容易的手術途徑。尤其是膝胸臥位,不僅暴露手術野容易、清楚,而且有利于手術者操作;因經陰道手術,在膀胱外操作,出血少,相對時間短,對全身干擾小,術后發病率低,反應亦少等。尤其是尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺等低位瘺,非經陰道修補不可;有些困難尿瘺,如局部疤痕嚴重或巨大瘺孔,需經陰道行輔助手術者,如利用健康陰道壁、小或大陰唇皮瓣等移植填充者以提高成功率。經陰道手術失敗,仍可反復多次進行。

  對高位瘺孔,如膀胱宮頸(子宮)瘺,經陰道暴露困難,不如經腹途徑理想;巨大瘺孔,對輸尿管開口位置不清,經陰道修補有可能縫閉其開口,而不如經陰經腹聯合手術;輸尿管陰道瘺,則一般不適經陰道手術;陰道疤痕嚴重或反復多次修補,瘺孔經陰道途徑難以辨清或暴露者,也宜經陰經腹聯合手術。經放療后尿瘺也適宜經腹手術。

  2.經腹手術:有經腹腔內膀胱外、腹腔內膀胱內、腹腔外膀胱外與腹腔外膀胱內之分。究竟選擇哪種,也要根據瘺孔情況而定。如瘺孔周圍疤痕多,瘺孔周緣有輸尿管開口,或膀胱有廣泛粘連不易分離,以及較困難復雜尿瘺,或子宮需要切除者及子宮已切除者,宜經腹腔內膀胱內;有膀胱結石者應經膀胱內;需要利用大網膜、腹膜、子宮漿膜肌瓣等填充修補者,應經腹腔內膀胱外。

  3.經陰經腹聯合途徑:適合巨大膀胱陰道瘺,伴嚴重疤痕需切除者;先天性無陰道手術失敗所致尿瘺等。

 。ㄋ模┬g中應注意事項:

  1.麻醉選擇:可根據瘺的復雜程度、手術的難易和手術時間的長短選用持續硬膜外、腰椎麻醉或鞍麻?傊箷庩幍莱浞炙沙、維持時間夠長。

  2.適當體位可充分暴露手術野,便于操作,故極重要,應在術前檢查時,決定術時的體位。經陰道修補時,常用者有兩種,一為俯臥蛙泳式位,對瘺孔暴露好,但患者較為不適,需用恥骨上膀胱造瘺者,則需在術中改變一次體位;一為膀胱截石術位抬高臀部,術中患者較舒適,手術野暴露也清楚,需做恥骨上造瘺時,也不必更換體位,瘺孔不大,瘢痕不嚴重者適用。但也可根據術者的操作習慣選用。如有的陰道較寬松,瘺孔較小,不需恥上造瘺者,亦可采取屈腿側臥位(多取右側臥位)。經腹者取平臥位,經腹與經陰道聯合進行者,則可取膀胱截石臥位。

  3.照明要好:術時保證手術野明亮,以利于正確掌握組織的分離。

  4.手術器械柄要細長,鉗、鑷子要精細,刀剪要銳利,以便對薄而脆弱的瘺孔進行分離?p合選無損傷縫針。還應備有吸引器,以便助手及時吸凈手術野的尿和血。

  5.縫合材料:絲線、腸線均可,但必須是細號,如鉻制腸線0/3,0/4。一般膀胱粘膜用腸線,膀胱肌層及陰道粘膜用腸線或絲線。絲線的優點是刺激性少,張力好,缺點是在陰道內縫合尚需拆除。

(責任編輯:533)

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